对于气管切开的患者出院时一定要做好宣教，指导患者家属居家护理过程中做好气道湿化，保证患者痰液稀薄，能顺利吸出或咳出，人工气道内无痰栓，听诊气道内无干鸣音或大量痰鸣音，呼吸道通畅。

　　患者，男，71岁，主因气管切开4天，喘憋2小时入院。患者于4天前在济南军区总医院因喉Ca行气管切开治疗，出院后持续吸氧及气道湿化治疗，较多黄痰。2小时前患者突发喘憋，休息后不能缓解，伴面色紫绀，为进一步治疗急来我院急诊科。查体：体温36.0℃、心率110次/分、脉搏血氧饱和度85%、呼吸40次/分、血压76/47mmHg，以“上气道梗阻、Ⅰ型呼吸衰竭” 收入ICU。

　　入室时患者烦躁不安，端坐位，大汗、气喘、三凹征阳性，濒死感明显。入室后责任立即予气管切开接呼吸机辅助呼吸，PSIMV模式：PS/PC：15/15cmH2O,F设：15次/分，PEEP：5cmH2O,FiO2：50% ，患者潮气量60ml。责任立即予患者气管切开内吸痰，发现吸痰管置入困难，吸出少量黏痰，患者潮气量80ml，气喘无缓解。医护团队快速反应怀疑是气切套管堵塞，随后当即决定予患者更换气切套管。医护默契配合，医师准备导丝、气切套管，责任准备镇静药物、注射器、固定带。准备就绪后，在镇静状态下，医师将导引钢丝经原气切套管管送入气道内，退出原气切套管，保留导丝，用气切套管经导引钢丝导入气管内，拔出导丝，责任立即吸痰并确认呼吸通畅后固定导管，连接呼吸机，患者潮气量升至542ml，气喘缓解，呼吸15次/分。入室3.5h后患者呼吸平稳，予停呼吸机辅助呼吸，予面罩吸氧，流量5L/min。入室6h后，患者生命体征平稳，自行咳痰顺利，经医护共同评估后准许患者办理出院手续。

　　1.气道分泌物管理是生命攸关的急救技术，特别是在人工气道患者，通过气道分泌物的情况可以侧面反应气道管理的水平，只有掌握痰液粘稠度的分级，并以此为依据做好气道湿化，才能为高水平的气道管理保驾护航。

　　Ⅱ度(中度黏稠)：较Ⅰ度黏稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在连接管内壁滞留，但易被水冲洗干净。

　　Ⅲ度(重度黏稠)：黏稠，常呈并伴有血痂，不易咳出，吸痰时吸痰管因负压过大而塌陷，连接管内壁上留滞有大量痰液且不易用水冲净。

　　2.正常情况下气管切开患者窦道形成时间为1周左右。气管切开3-5天正处于伤口愈合的第一阶段炎症期，此时伤口部位炎性细胞浸润，血液凝固、血块易填塞伤口，如此时未做好气道管理极易造工气道闭塞。因此医护人员对于预防因更换气切套管而导致的人工气道闭塞，要做好充分预警，本案例中患者在外院行气管切开术后4天，病情好转后出院，居家护理期间出现憋喘不能缓解，入我院时端坐位，大汗、气喘、三凹征阳性，濒死感明显。接呼吸机辅助后潮气量低，吸痰管置管困难，医护当即反应是气切套管堵塞，考虑患者窦道暂未形成，于是借助导丝打造人工通道，快速予以更换，使患者气喘得以缓解，正是医护团队的快速反应及紧急预警措施才挽救了患者的生命。

　　人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，它打破了正常的气体湿化的解剖结构，正常呼吸道分为上呼吸道与下呼吸道。临床上将口、鼻、咽、喉部称为“上呼吸道”；将气管、支气管及其肺内分支支气管称为“下呼吸道”。

　　人工气道的加温加湿对于避免气道内痰痂形成及防止气道痉挛至关重要。美国呼吸护理协会提出，接受有创机械通气的患者需进行气道加湿，接受无创机械通气的患者宜选择主动加湿，以提高患者依从性及舒适度。美国国家标准协会建议吸入气体绝对湿度≥30 mg H2O/L。一般认为，吸入气体在Y型管处湿化水平应达33~44 mg H2O/L，温度保持34~41 ℃，相对湿度为100%。对有创机械通气的患者提供被动湿化时，热湿交换器(heat and moisture exchanger，HME)至少提供30 mg H2O/L湿度。一项纳入18项RCT的Meta分析显示，HME和加热湿化器对人工气道阻塞、肺炎和死亡率方面的影响无显著性意义。当低潮气量患者采用肺保护性通气策略时，不建议使用HME，因其可增加死腔，致通气需求增加及二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)水平升高。推荐意见1：应根据临床情况选择加湿器，以避免可能存在的并发症。经人工气道吸入气体温度应达34~41 ℃，相对湿度100%，绝对湿度不低于30 mg H2O/L(A级推荐，1a级证据)。

　　1.正常每日气道失水约200 ml/d，而气管切开患者每日气道失水达800 ml/d以上。呼吸机配置的加热湿化器每天湿化量应250 ml，湿化速度以10~20 ml/h为宜。但确切的量仍需根据室温、空气湿度、通气量以及患者的体温、出入量、痰液的黏稠度等因素而定，以痰液稀薄容易咳出或被吸出为宜。一项Meta分析表明，0.45%及0.9%氯化钠溶液在气道湿化效果上相当，但经0.45%氯化钠溶液湿化后不良事件发生率及湿化后痰液活菌比例均低于后者。另一项Meta分析表明，0.45%氯化钠溶液气道湿化效果与灭菌注射用水相当，但不良事件发生率低，提示前者更适合用于气道湿化。 2.由于气道湿化不充分、痰液黏稠及痰液引流不力等因素影响，人工气道的内壁常因黏附痰液造成气道狭窄甚至阻塞。若在患者呼吸时发现套管口气流流速明显增快、气流声增强、吸痰时吸痰管进入不畅或痰液黏稠，需考虑气道痰痂形成可能，必要时可行纤维支气管镜检查证实。通过定期的评估并及时吸痰和调整气道湿化措施，可有效避免气道痰痂形成。

　　推荐意见2：0.45%氯化钠溶液的湿化效果与0.9%氯化钠溶液及灭菌水相当，但并发症的发生率相对较低(A级推荐，1a级证据)。

　　推荐意见3：为有效避免气道痰痂形成，应根据需要进行气道评估，并及时吸痰和调整气道湿化措施(D级推荐，5级证据)。

　　1.气管切开术后，病人呼吸道的正常防御功能受到破坏，呼吸道的保温和保湿功能丧失，容易使气道分泌物变得黏稠，甚至形成痰痂，使病人气道分泌物不易咳出，造成呼吸困难。此外，湿化不足会造成纤毛系统损伤，清除异物能力减低，引起呼吸道炎症。所以气道湿化是防止和减少并发症、保持呼吸道通畅的一个重要措施。

　　2.对于气管切开的患者出院时一定要做好宣教，指导患者家属居家护理过程中做好气道湿化，保证患者痰液稀薄，能顺利吸出或咳出，人工气道内无痰栓，听诊气道内无干鸣音或大量痰鸣音，呼吸道通畅。2023版“气管切开拔管中国专家共识”指出，经人工气道吸入气体温度应达34~41℃，相对湿度100%，绝对湿度不低于30mgH2O/L。正常每日气道失水约200ml/d，而气管切开患者每日气道失水达800ml/d以上。呼吸机配置的加热湿化器每天湿化量应250ml，湿化速度以10~20 ml/h为宜。但确切的量仍需根据室温、空气湿度、通气量以及患者的体温、出入量、痰液的黏稠度等因素而定，以痰液稀薄容易咳出或被吸出为宜。

　　3.当遇到危急患者生命的突发状况时，早期识别、快速反应、精准配合是每一位护理人员都应具备的一项基本技能。我们要以理论知识为依托，以临床实践为导向，对临床应急、急救的患者采取有效的、科学的紧急救治措施，以及急中生智、抓住时机、毫不犹豫的做出判断力，并采取一系列具体应变处理措施，在千钧一发之际为挽救患者生命起到切实可行的重要作用。

　　[1]《气管切开拔管中国专家共识》编写组,中华医学会物理医学与康复学分会心肺康复学组,中国康复医学会重症康复专业委员会.气管切开拔管中国专家共识(上)[J].中华物理医学与康复杂志,2023,45(6):481-487. [2]邱敏.全程健康教育在口腔癌术后留置人工气道患者护理管理中的应用[J].国际护理学杂志,2022,41(17):3117-3121. [3]王苑,张雪静,樊华,等.肝移植术后气管切开非机械通气患者的护理[J].中华现代护理杂志,2017,23(4):486-489. [4]邢霞,皮红英,毕娜,等.气管切开患者适时吸痰的护理研究进展[J].中华现代护理杂志,2012,18(28):3465-3467.