未来，私立医疗商业化趋于成熟、分级诊疗趋势下对基础医疗保健服务的优化重视等因素叠加，将促使互联网+家庭医生远程问诊迅速发展，随着全科医生数量的增加，“关注家庭、注重品质”的私人家庭医生等商业模式出现，传统家庭医生形态中的陈苛旧疾也将在发展中被新的服务模式所取代。

　　加薪也要逃离！加拿大安大略省的医疗系统似乎已经陷入危机。 尽管分级诊疗带来了医疗资源的有效利用，但几乎不可回避的问题是，作为初级保健“守门人”的家庭医生负担了重任，却没能得到合理的报酬，加拿大如此，其他地区也是如此。家庭医生是基础医疗的兜底人，但是谁来为家庭医生兜底呢？

　　11月14日，发表在加拿大家庭医生杂志（Canadian Family Physician）上的一项调查研究表明，多伦多近20%的家庭医生正在考虑未来五年内关闭他们的诊所。这项研究是针对2021年1月在第二波疫情高峰期间对多伦多439名家庭医生进行的调查，其中有 77 名（ 17.5% ）的人表示他们正在考虑停止执业。 这项调查研究的作者——多伦多圣迈克尔学术家庭健康团队（St. Michael’s Academic Family Health Team）的家庭医生塔拉·基兰（Tara Kiran）对这一数字感到非常惊讶。参与调查的医生平均每人负责有 1,215 名患者，这意味着如果他们选择关闭诊所，多伦多将超过 93,550 名患者可能无法获得初级保健服务。而这只是针对439 名医生的调查，如果考虑到所有多伦多的家庭医生，那数字将会变得更高！ 加拿大的医疗卫生服务实行严格的分级诊疗。家庭医生构成了加拿大的初级医疗保健系统的基础。没有家庭医生的推荐，患者无法直接获得专科医生的服务。 安大略省医学会（OMA）主席罗斯·扎卡里亚斯 (Rose Zacharias) 博士说，当患者没有家庭医生时，他们通常会求助于急诊室进行常规初级卫生保健。 “急诊室已经不堪重负，我从没想过，我们会看到一些急诊室被关闭。” 曾在安大略省奥里利亚市（Orillia）急诊科工作多年的扎卡里亚斯博士说。“如果同时我们又缺少家庭医生，并且家庭医生变得越来越少，那后果就不堪设想了。”

　　安大略家庭医生学院截至2020年3月的 OHIP数据显示，目前有将近180万安大略省人没有固定的家庭医生。情况不容乐观。未来五年内，如果有比预期更多的多伦多医生离开，将加剧人力资源危机，而这已经严重阻碍了加拿大的医疗服务。受疫情影响，医生、和其他医疗保健专业人员纷纷辞职或缩短工作时间，迫使一些医院暂时关闭急诊室或减少手术。

　　该项研究发现，计划离开的医生往往年龄较大，因此人口退休趋势是一个因素。但是，许多自称即将退出的医生经营着自己的私人诊所。 基兰医生说，这些私人诊所往往涉及到额外的财务管理和许多年轻家庭医生难以应对的压力。“多伦多的生活成本在加拿大几乎是最高的。我们的家庭医生无法在该国的工资中位数最低的情况下继续开展业务，而他们工资的30-50%用于管理费用。” 扎卡里亚斯博士也同意，现在的家庭医生面临着很多负担。“据我所知，家庭医生要花太多时间做文书工作，这真的让人精疲力尽。” “同时，如果你在经营自己的小企业，像休假或育儿假这样人人都能享有的福利在转眼间就变成泡影。”基兰医生补充说：“如果你的收入下降，那意味着你要自己承担所有压力，就像新冠疫情开始时许多医生所做的那样。” 在今年9月份发表的另一项相关研究中，基兰医生分析了安大略省健康保险计划 (OHIP) 的账单数据，发现安省近 3% 的医生在疫情爆发后的六个月内停止看诊，大约是正常速度的两倍。基兰医生表示，很多家庭医生可能正在向运动医学等领域进行过渡。“家庭医生们并没有考虑完全停止工作，但他们正在转移到他们认为压力较小的其他领域。” 为了缓解家庭医生短缺的情况，安大略省医学会（OMA）建议授权更多受过国际培训的医生。该组织希望与政府机构合作，让更多的外国医生可以在安大略省工作。 卫生部发言人在给CBC多伦多的一份声明中说，政府正在为医生增加机会和财政激励。自福特政府上任以来，已增加了1800名家庭医生。但这个数字和几百万没有家庭医生的安省家庭相比，还是远远不够。 虽然提高经济报酬将有助于防止家庭医生离开该领域，但基兰医生表示，这需要的不仅仅是更高的薪水。 她说：“这不仅仅是我们获得的报酬数额，还包括我们的报酬方式以及我们在基础设施方面的支持方式，使我们能够专注于家庭医学工作。”

　　目前，加拿大的医疗保障体系由10个省和3个地区的13项独立的医疗保障计划所组成，包括公共医疗保健制度、医疗救助制度和私人商业医疗保险，其中，公共医疗保健制度占主导地位。 加拿大医疗保险覆盖了大约70%的医疗保健需求。 但与西欧国家相比，加拿大的全民医疗保健系统在提供优质医疗保健方面一直表现不佳。加拿大联邦政府和省长们最喜欢的解决方案是增加资金，但它创建了一个昂贵的系统。 数据显示，加拿大的医疗总支出预计将在2021年达到新的水平，超过3080亿加元，即每位加拿大人8019加元。预计2021年卫生支出将占加拿大国内生产总值 (GDP) 的12.7%。 不仅如此，加拿大的医疗保健似乎在走下坡路。 由于加拿大分散的医疗保健系统，专家建议各省在制定政策时可以相互提供模板。“从历史上看，拥有分散式系统的一大好处是我们可以各省互相学习，”曾在众多医疗保健相关委员会和组织任职过的医疗保健政策分析师托尔（Tholl）说。 “我想说基本面仍然非常好，但世界其他地方正在发生变化，而我们没有跟上，”托尔认为，“我们真的没有很好地应对加拿大医疗保健系统变革的挑战。” 加拿大医疗保健的许多问题都可以追溯到1990年代。80年代之后，加拿大饱受财政混乱、长期预算赤字和通货膨胀的困扰，这促使政策转向平衡预算和控制政府支出。 作为其紧缩和财政再平衡计划的一部分，联邦政府将成本置于护理之上，导致医学院和学校的入学人数分别减少15%和50%。“我知道这听起来很奇怪，但我们仍在从对系统的冲击中恢复过来。”托尔表示。 虽然联邦政府正在资助本科生和住院医师培训项目，但它们的比例仍低于1990年代之前的水平，这不仅限制了本土外科医生和家庭医生的数量，还限制了住院医师培训名额。“即使要进行系统改革，心脏外科医生等新专业人员也可能需要6到12年的时间才能进入该系统。” 安大略省称，招聘更多医生是当务之急。但就目前而言，在安大略省很难找到家庭医生。特别是疫情期间，医生外流加速，2020年上半年离开该行业的医生人数是往年的三倍。Unity Health之前的一项研究估计，安省有180万人无法获得家庭医生。

　　尽管安省卫生厅发言人表示，政府正在增加就业机会和经济激励，吸引更多医学从业者。但安省福特政府本月14日提交的秋季经济声明（fall economic statement）中，不包含任何用于医疗保健的新资金。不过政府重申其将在10年内花费400亿加元用于医院基础设施建设。

　　尽管分级诊疗带来了医疗资源的有效利用，但几乎不可回避的问题是，作为初级保健“守门人”的家庭医生负担了重任，却没能得到合理的报酬，加拿大如此，如美国等其他地区也是如此。据环球网报道， 美国劳工部数据显示，9月，美国医疗保健和社会服务部门有超过五十万人辞职。此外，美国医学协会年初的一份报告显示，五分之一的医生计划在两年内离开医疗领域。 耶鲁-纽黑文医疗系统（Yale New Haven Health Hospital）首席医疗官Thomas Balcezak表示，医疗资源短缺像海啸一样袭击了美国整个医疗保健系统，主要源于公众对医者态度的转变。新冠疫情影响又将这一问题放大，家庭医生作为基础医疗保健的承担者和兜底人，在全球新冠肺炎大流行之下，却罕见有体制机制能为家庭医生的身体健康和薪资待遇做足保障，那么初级医疗保健人才的流失也就不难理解。对全球的家庭医生而言，这都是一记警醒。 加拿大实行“全民 公费医疗”，其家庭医生诊所、专科医生诊所、综合医院都只是公立医疗体制下的细分局部，整体上来说缺乏竞争机制，即使有省政府财政买单，家庭医生仍然可以选择关停诊所来止损。 由于严格贯彻转诊制度，在家庭医生首诊“失灵”之后，安大略省的病患只能涌去急诊室这种情况几乎不可能在我国出现。 我国的家庭医生制度尚未成熟，目前演化出两种形态，一是由公立社康承担、以公卫职责、医保支付、国家补贴为主的基层家庭医生，第二类是对标国外私人诊所、通过自费或商保付费的私人家庭医生，两种形态在公立强基层背景下，处于既有一定范围竞争且相互补充的状态，即使私人家庭医生诊所关闭，仍然有公立社康、卫生院、医院的门诊进行兜底，更需要关怀的是疫情之下，乡镇地层私人诊所、一二线城市中以家庭医生为标杆的新型连锁医疗机构。 在主流形态之外，国内部分三甲医院也开设了便民门诊、全科中心等类似家庭医生工作室的新诊室，从某种程度上反映出，我们在初级保健与专科医疗、综合医疗的衔接上并不完善。 不过这也反映出，当前国内的家庭医生形态将越来越丰富，抗风险能力也将越高。未来，私立医疗商业化趋于成熟、分级诊疗趋势下对基础医疗保健服务的优化重视等因素叠加，将促使互联网+家庭医生远程问诊迅速发展，随着全科医生数量的增加，“关注家庭、注重品质”的私人家庭医生等商业模式出现，传统家庭医生形态中的陈苛旧疾也将在发展中被新的服务模式所取代。