本研究将“2-4”模型应用于医学领域电外科手术安全事件分析，寻找不良事件发生原因，并针对性改进，以保障手术患者安全。

　　高频电外科设备具有快速切割和止血功能，在手术中应用广泛。虽然电外科安全不良事件发生率仅为1‰～2‰，但由于电极在手术中直接与患者身体接触，设备发生故障后高达30.83%的患者可能出现电灼伤、电击伤、术野燃烧等意外伤害甚至死亡。事故致因“2-4”模型是工业领域广泛应用的事故原因分析模型，它是一种有效的质量安全改进方法。

　　本研究将“2-4”模型应用于医学领域电外科手术安全事件分析，寻找不良事件发生原因，并针对性改进，以保障手术患者安全。

　　“2-4”模型是一套行为安全模型，它是在多米诺骨牌模型、瑞士奶酪模型、卓越安全管理模型基础上，综合事故本身，并考虑组织安全管理的本土化事故致因链理论，已演化至第6版。该模型运用组织行为学原理，将事故的原因分为个人和组织两个层面4个因素，各原因前后连接形成事故致因链，如下图。

　　2023年1月22日11:00，患者李某入某院手术室于全麻下行“动脉瘤夹闭术”。术中因电刀在双极盐水袋中短路后异常激发，金属拉钩接触患者头皮导致灼伤，经及时妥善处理，患者出院后灼伤处头皮恢复良好。根据中国医院质量安全管理团体标准（T/CHAS 10-4-6-2018），判定该事件为II级事件（不良后果事件）。

　　（1）直接原因：安全动作。个人安全动作异常是导致事故发生的直接原因，包括人的不安全动作和物的不安全状态两部分，二者交错导致了本事件发生。

　　（2）间接原因：安全能力。安全能力不足是引发个人不安全动作的间接原因。通过分析本事件安全能力因素发现，手术人员未掌握电外科安全相关知识，手术安全意识淡薄，未养成良好的电外科设备安全使用习惯，存在省能心理，间接导致了本事件的发生。

　　（1）根本原因：管理体系。分析本事件管理体系发现，手术部“安全、高效、智慧、提升”方针中的“安全”未有效落实，未设置电外科安全管理小组进行专项质控，科室核心制度中电外科相关条目内容缺乏实践指导性，是导致本事件发生的根本原因。

　　（2）根源原因：组织文化。组织安全文化缺失是安全事故发生的根源原因。将本事件中的不安全动作、安全能力及管理体系存在问题与“2-4”模型定义的32个安全文化元素进行比对发现，有安全意识、安全投入、安全质控等11个元素存在不足。

　　针对安全动作异常，进行如下改进：（1）将电刀主机置于距离手术床1 m处，与其他设备呈“一”字排开，便于随时观察设备运行情况。（2）设定电刀主机默认提示音量为45 dB～65 dB，必要时自行上调。（3）台面上规划设备安全存放区域。医生在手术中同时使用电刀笔与双极镊时，可分别放置在患者左右两侧特定安全区域，并制作布类存放袋。（4）增加绝缘操作。与手术床连接的金属器械妥善安置后，加盖布类敷料绝缘，潮湿时及时更换，避免形成电极回路。（5）洗手及时倾倒双极盐水袋中积水。

　　建立电外科安全知识培训体系：（1）制定培训计划。（2）扩充培训内容。在原有理论授课基础上，增加床旁培训、使用技巧培训与不良事件经验分享沙龙等；（3）丰富培训师资。邀请高年资巡回、厂家、设备科专家担任授课教师；（4）操作培训与考核。依据《手术室护理实践指南》及设备使用说明书，制定高频电刀、双极电凝、超声刀等设备的操作标准，定期组织培训；根据标准内容制作考核评分表，每季度抽考并纳入年终考核。

　　成立电外科安全管理小组，并明确具体职责；完善电外科安全管理制度，将电刀笔安置规范、金属器械绝缘方案、电刀主机位置及预警设置等规定及时写入电外科设备安全使用管理制度，明确操作人员职责；加强患者围手术期电外科风险评估，制定风险核查清单，根据电外科设备模式和列出的处理措施，确认项目执行情况和存在风险，针对性加强监管。

　　加强安全文化建设，在完善电外科安全管理体系基础上，优化手术室环境，制作电外科设备标准化使用说明书，明确手术室各环节安全行为规范，加强医院及科室安全文化宣教；落实手术室“安全”方针，将电外科安全教育纳入质控展板“手术安全专栏”；鼓励全员参与，组织手术安全知识竞赛，激发医护人员学习热情；召开安全制度研讨会，鼓励一线专科参与并提出意见或建议。

　　自2023年2月实施改进措施后，未再发生电外科相关不良事件。共开展3次培训，理论考核合格率达100%；床旁培训后随机抽取15人进行高频电刀操作考试，合格率为100%。围手术期风险评估规范率由93.00%提升至99.50%；操作过程规范率由89.00%提升至96.50%。

　　电外科技术具有集成安全、操作简便、工作高效的特点，已成为先进医院外科手术等领域不可或缺的基本技术之一。狭义的电外科设备是指直接利用高频高压电流在组织引起热效应进行切割、止血等操作的高频电刀；广义的电外科设备包括利用高频电能实现对组织进行切割、分离、止血等手术目的的一类设备，包括但不限于高频电刀、氩气刀以及射频刀、离子刀等。本研究运用“2-4”模型对一例手术患者电外科安全事件发生原因进行了系统分析。“2-4”模型是基于组织行为学原理致因链理论形成的一套行为安全模型。它将事故原因分为个人和组织两大层面，涵盖安全动作、安全能力、管理体系、组织文化4个方面的核心要素，相互关联形成事故致因链。本案例“2-4”模型的应用为将工业制造业安全生产良好行为模型引入到医疗质量安全改进领域提供了新思路。

　　该案例主要对应《中国医院协会患者安全目标（2022版）》第三项目标“强化围手术期安全管理”和第十项目标“加强医学装备及医院信息安全管理”。本案例揭示了建立规范化安全管理制度和风险评估流程的重要性。这也提示我们：一方面，要严格执行手术安全核查、手术风险评估的制度和流程，并提供必需的保障与有效的监管；另一方面，要遵从安全操作使用流程，落实医学装备安全使用培训，并鼓励监测并上报医学装备相关不良事件。